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	注文日： ─ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月  ─ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 価格には、消費税が含まれます。 商品名 価　格 ケース数 購入金額  富士山酸素ナノバブル健康水（500mL×24本） 5,184円  ケース  円 送料無料但し、富士山酸素ナノバブル健康水は540円（沖縄県、離島は別途中継料が必要です。） 円 決済手数料（代金引換：340円　/　NP後払い：210円）  円 合計金額 ご希望のお支払い方法にチェックをしてください。 代金引換 NP後払い（コンビニ、郵便振替、銀行振込）納付書は後日別便で送ります。 お申込み者の情報をご記入ください（赤字のタイトルは必須項目ですので必ずご記入ください）。 氏名（漢字） 例）鈴木　太郎 ふりがな 例）すずき　たろう 郵便番号 例）123-4567 住所1 住所2（マンション名等） 電話 例）03-1234-5678 FAX 例）03-1234-5678 Eメール 例）suzuki@mm.co.jp 配送先がお申し込み者と違う場合のみご記入ください（同一の場合は空白）。 氏名（漢字） 例）斉藤　太郎 ふりがな 例）さいとう　たろう 郵便番号 例）111-2222 住所1 住所2（マンション名等） 電話 例）03-1111-2222 ご指定日は本日より４日以降でお願いします。ご希望に添えかねることもございます。ご了承ください。 配送日 　　　年 　　月 　　日 配送時間 時間指定なし 10-12時 12-14時 14-16時 16-18時 18-20時 19-21時 所定項目をご記入の上、プリントアウトして下記へファックスしてください